Francisco Noronha - Departamento de Intervenção Administrativa e Sancionatória da ERS
Neste sentido, ideia fundamental a reter é a de que, independentemente da sua nacionalidade e/ou falta de meios económicos (sabendo-se como este dois fatores podem frequentemente andar de mão dada), nenhum cidadão estrangeiro pode ser privado do acesso a cuidados de saúde; que ninguém pode ficar, passe a expressão, à “porta do hospital” em razão dos referidos factores, independentemente do estado do seu processo de regularização administrativo no país[1].
Assim, a garantia do direito de acesso dos cidadãos estrangeiros a cuidados de saúde é, também, a garantia de um SNS mais inclusivo e solidário com os grupos populacionais mais vulneráveis. Sendo que, dentro do grupo de cidadãos estrangeiros, se mostram particularmente vulneráveis as utentes grávidas, os menores estrangeiros e utentes portadores de doenças transmissíveis, que, como tal, beneficiam de uma proteção acrescida, como veremos adiante.
Com efeito, e como decorre da alínea a) do n.º 3 do artigo 64.º da CRP, para que seja assegurada a realização do direito à proteção da saúde, o Estado deve garantir o acesso de todos os cidadãos, independentemente da sua condição económica, aos cuidados da medicina preventiva, curativa e de reabilitação, pelo que a universalidade pressupõe que todas as pessoas, sem exceção, estejam abrangidas pelas políticas de promoção e proteção da saúde. O princípio da universalidade no acesso a cuidados de saúde é, assim, corolário do princípio da igualdade: todos os cidadãos têm a mesma dignidade social e são iguais perante a lei e ninguém pode ser privilegiado, beneficiado, prejudicado, privado de qualquer direito ou isento de qualquer dever em razão de ascendência, sexo, raça, língua, território de origem, religião, convicções políticas ou ideológicas, instrução, situação económica, condição social ou orientação sexual (cfr. artigo 13.º da CRP).
De acordo com os n.os 1 e 2 da Base 21 da LBS e com o artigo 4.º do Decreto-Lei n.º 52/2022, de 4 de agosto, são beneficiários do SNS todos os cidadãos portugueses, bem como todos os cidadãos com residência permanente ou em situação de estada ou residência temporárias em Portugal, que sejam nacionais de Estados-Membros da União Europeia ou equiparados, nacionais de países terceiros ou apátridas, requerentes de proteção internacional[2] e migrantes, com ou sem a respetiva situação legalizada, nos termos do regime jurídico aplicável.
Este conceito alargado de beneficiário do SNS[3] vai ao encontro do princípio geral de equiparação de direitos e deveres, descrito no n.º 1 do artigo 15.º da CRP, segundo o qual os estrangeiros e os apátridas que se encontrem ou residam em Portugal gozam dos direitos e estão sujeitos aos deveres do cidadão português, salvo aqueles que a Constituição ou a Lei reserva aos cidadãos portugueses.
Ora, de acordo com o n.º 1 do artigo 3.º deste Despacho, o registo do cidadão no RNU resulta na atribuição de um número único, nacional e definitivo, designado por Número Nacional de Utente (NNU). O registo no RNU é efetuado através da recolha dos seguintes dados (n.º 2 do artigo 3.º):
[…] d) País de nacionalidade;
O registo no RNU assume uma das seguintes tipologias (n.º 1 do artigo 4.º):
O registo ativo aplica-se ao cidadão que tenha os dados acima referidos preenchidos na sua ficha de identificação, nos seguintes termos (n.º 2 do artigo 4.º): a) Cidadão com nacionalidade portuguesa e residência em Portugal, os dados referidos nas alíneas a) a j); b) Cidadão com nacionalidade estrangeira e residência permanente em Portugal, os dados referidos nas alíneas a) a k).
No que respeita ao registo transitório, este ocorre sempre que não se cumpram as condições para o registo ativo e pressupõe o preenchimento obrigatório dos dados acima referidos nas alíneas a) a f), tendo a duração máxima de 90 dias contados desde a data de registo no RNU. Findo este prazo, o registo transitório converte-se automaticamente em registo ativo se reunir as condições previstas para o mesmo, ou converte-se em registo inativo, se tal não se verificar (n.º 3 e n.º 4 do artigo 4.º).
O registo inativo aplica-se aos cidadãos que não cumpram os requisitos de registo ativo ou transitório e inclui os cidadãos com registo de óbito (n.º 5 do artigo 4.º).
Relativamente à responsabilidade financeira sobre os encargos gerados, o n.º 1 do artigo 6.º do despacho dispõe o seguinte:
Note-se que um cidadão com um registo no RNU poderá ou não estar inscrito nos cuidados de saúde primários (centro de saúde), mas beneficia, em qualquer caso, de acesso a cuidados de saúde. Todavia, para estar inscrito no centro de saúde, é exigida a prévia existência de registo ativo no RNU (artigo 8.º, 2).
Assim, em 2001, ainda ao abrigo da anterior LBS, aprovada pela Lei 48/90, de 24 de agosto, foi publicado o Despacho n.º 25.360/2001 (2.ª série), de 16 de novembro, com o propósito de estabelecer os procedimentos a observar em matéria de acesso ao SNS de cidadãos estrangeiros, do qual se reproduz o mais relevante nesta sede:
“[…] 2 - Para efeitos de obtenção do cartão de utente do SNS, instituído pelo Decreto-Lei n.º 198/95, de 29 de Julho, na redação que lhe foi dada pelos Decretos-Leis n. os 468/97, de 27 de Fevereiro, e 52/2000, de 7 de Abril, deverão os cidadãos estrangeiros exibir, perante os serviços de saúde da sua área de residência, o documento comprovativo de autorização de permanência ou de residência, ou visto de trabalho em território nacional, conforme as situações aplicáveis.
3 - Os pagamentos de cuidados de saúde prestados, pelas instituições e serviços que constituem o SNS, aos cidadãos estrangeiros, referidos no número anterior, que efetuem descontos para a segurança social, e respetivo agregado familiar é assegurado nos termos gerais.
4 - Os cidadãos estrangeiros que não se encontrem numa das situações previstas no n.º 2 do presente despacho têm acesso aos serviços e estabelecimentos do SNS, mediante a apresentação junto dos serviços de saúde da sua área de residência de documento comprovativo, emitido pelas juntas de freguesia, nos termos do disposto no artigo 34.º do Decreto-Lei n.º 135/99, de 22 de Abril, de que se encontram em Portugal há mais de 90 dias.
5 - Aos cidadãos estrangeiros referidos no número anterior, nos termos do disposto na alínea c) do n.º 2 da base III da Lei de Bases da Saúde, poderão ser cobradas as despesas efetuadas, excetuando a prestação de cuidados de saúde em situações que ponham em perigo a saúde pública, de acordo com as tabelas em vigor, atentas as circunstâncias do caso concreto, nomeadamente no que concerne à situação económica e social da pessoa, a aferir pelos serviços de segurança social. […]”.
Também na vigência da anterior LBS, e com vista à clarificação de procedimentos a seguir em matéria de acesso dos imigrantes aos cuidados de saúde, a Direção-Geral da Saúde (DGS) emitiu a Circular Informativa n.º 12/DQS/DMD, de 7 de maio de 2009, com o seguinte teor:
“[…] 3. Para efeitos de inscrição no Serviço Nacional de Saúde deverão os imigrantes exibir, perante os serviços de saúde da sua área de residência, o documento comprovativo de autorização de residência.
- Cuidados de saúde urgentes e vitais;
- Doenças transmissíveis que representem perigo ou ameaça para a saúde pública (tuberculose ou sida, por exemplo)
- Cuidados no âmbito da saúde materno-infantil e saúde reprodutiva, nomeadamente acesso a consultas de planeamento familiar, interrupção voluntária da gravidez, acompanhamento e vigilância da mulher durante a gravidez, parto e puerpério e cuidados de saúde prestados aos recém-nascidos.
- Cuidados de saúde a menores que se encontram a residir em Portugal, nos termos definidos no Decreto-Lei n.º 67/2004, de 25 de março[4].
- Vacinação, conforme o Programa Nacional de Vacinação em vigor.
- Cidadãos estrangeiros em situação de Reagrupamento Familiar, quando alguém do seu agregado familiar efectua descontos para a Segurança Social devidamente comprovados. - Cidadãos em situação de exclusão social ou em situação de carência económica comprovada pelos Serviços da Segurança Social.
No que respeita ao acesso de menores filhos de imigrantes, e também ao abrigo da anterior LBS, a DGS emitiu a Circular Informativa n.º 65/DSPCS, de 26 de novembro de 2004, com o seguinte teor:
“Tendo surgido questões na interpretação da legislação sobre o acesso de crianças ao Serviço Nacional de Saúde esclarece-se que o Decreto-Lei n.º 67/2004 estabelece a criação de um registo dos cidadãos estrangeiros menores cuja situação seja ilegal em face do regime jurídico da entrada, permanência, saída e afastamento de estrangeiros do território nacional. Aos menores registados é garantido o exercício de direitos que a lei atribui aos menores em situação regular no território nacional. O conteúdo do Despacho n.º 25 360/2001 enquadra-se no estipulado pelo Decreto-Lei acima referido, pelo que todas as crianças menores de 16 anos têm acesso aos cuidados de saúde prestados pelo Serviço Nacional de Saúde independentemente do seu estatuto jurídico face ao regime jurídico da entrada, permanência, saída e afastamento de estrangeiros do território nacional. […].”.
No que diz respeito ao acesso a cuidados de saúde, o n.º 1 do referido Despacho previu a seguinte regra: “No caso de cidadãos estrangeiros que tenham formulado pedidos ao abrigo da Lei n.º 23/2007, de 4 de julho […] (regime jurídico da entrada, permanência, saída e afastamento de estrangeiros do território nacional) ou que tenham formulado pedidos ao abrigo da Lei n.º 26/2014, de 5 de maio […], que estabelece as condições e procedimentos de concessão de asilo ou proteção subsidiária e os estatutos de requerente de asilo, de refugiado e de proteção subsidiária, considera-se ser regular a sua permanência em território nacional com processos pendentes no SEF à data de 18 de março, aquando da declaração do Estado de Emergência Nacional”.
Por sua vez, o n.º 3 do mesmo Despacho estatuiu que os documentos que atestavam a situação dos cidadãos previstos no n.º 1 eram considerados válidos perante todos os serviços públicos, designadamente para obtenção do número de utente, acesso ao SNS ou a outros direitos de assistência à saúde.
Em conformidade com a publicação do Despacho n.º 3863-B/2020, a ERS emitiu o Alerta de Supervisão n.º 6/2020, de 8 de abril de 2020[5], disponível para consulta no site da ERS (cfr. atualização-alerta-de-supervisão-n-º-6-2020.pdf (ers.pt)).
A 8 de novembro de 2020, foi publicado o Despacho n.º 10944/2020, que considerou regular a permanência em território nacional dos cidadãos estrangeiros que tivessem formulado pedidos ao abrigo da Lei n.º 23/2007, de 4 de julho, ou ao abrigo da Lei n.º 27/2008, de 30 de junho, e que tivessem processos pendentes no SEF à data de 15 de outubro de 2020, reafirmando que os documentos que atestavam estes factos eram considerados válidos perante todos os serviços públicos, designadamente para obtenção do número de utente e acesso ao SNS. Posteriormente, o Despacho n.º 4473-A/2021, de 30 de abril, determinou que, à data de 30 de abril de 2021, todos os cidadãos estrangeiros com processos pendentes no SEF encontravam-se em situação de permanência regular em território nacional.
Mais tarde, o Despacho n.º 12870-C/2021, de 31 de dezembro, determinou que se consideravam em situação de permanência regular em território nacional, à data de 31 de dezembro de 2021, todos os cidadãos estrangeiros com processos pendentes no SEF. Apesar de finda a situação de pandemia, este despacho mantém-se em vigor, não sendo afetada a manutenção dos direitos conferidos pelo mesmo durante todo o período de apreciação e tramitação dos respetivos processos.
Por seu turno, o Decreto-Lei n.º 90/2022, de 30 de dezembro, veio estabelecer que os documentos e vistos relativos à permanência em território nacional cuja validade tenha expirado a partir de 31 de dezembro de 2022 ou nos 15 dias imediatamente anteriores, são aceites, nos mesmos termos, até 31 de dezembro de 2023 e, após esta data, desde que o seu titular faça prova de que já procedeu ao agendamento da respetiva renovação.
Há já alguns anos que a ERS vem dedicando atenção a estas matérias no âmbito da sua intervenção regulatória, a título de exemplo se podendo referir o Estudo “Acesso a Cuidados de Saúde por Imigrantes”, publicado em 2015 e disponível no site da ERS (cfr.https://ers.pt/media/55tjs4zs/file-52.pdf).
Recentemente, tendo em conta o incremento do fenómeno imigratório em Portugal, bem como a situação excecional vivida durante a pandemia do Covid-19, a intervenção da ERS em matéria do direito de acesso de cidadãos estrangeiros a cuidados de saúde aumentou muito significativamente.
Assim, a ERS tem vindo a monitorizar de perto o cumprimento, por parte dos prestadores, da legislação vigente, tendo sido detetados constrangimentos à garantia plena do supra referido direito, sobretudo na atribuição do Número Nacional de Utente (NNU) a utentes estrangeiros por parte dos prestadores de cuidados de saúde primários, aspeto fundamental para que os utentes possam beneficiar de um acesso pleno e em condições de igualdade ao SNS.
Em termos gerais, a intervenção da ERS tem sido levada a cabo através de dois eixos.
Por um lado, através, da análise e resolução casuística de situações concretas reportadas nas reclamações/exposições/denúncias apresentadas pelos utentes ou seus legais representantes. Trata-se, na sua esmagadora maioria, de relatos de constrangimentos verificados na obtenção de NNU e, consequentemente, de dificuldades no acesso a cuidados de saúde. Desta forma, a ERS tem intervindo diretamente junto dos prestadores de cuidados de saúde primários, instando-os a cumprirem com a legislação vigente e a agilizarem a atribuição de NNU a todos os utentes que cumpram os respetivos requisitos legais.
Por outro lado, através da instauração e tramitação de Processos de Inquérito, a ERS tem levado a cabo atuações mais estruturais sobre determinados prestadores de cuidados de saúde (primários e hospitalares), obrigando-as à adoção/alteração/revisão de procedimentos e medidas em cumprimento da legislação vigente. As deliberações adotadas pela ERS estão disponíveis para consulta no site da ERS (cfr. ERS - Instruções)[6].
Para informação adicional, poderá ainda ser consulta o site da ERS na secção de FAQS nesta matéria, disponível em ERS - Acesso de imigrantes à prestação de cuidados de saúde no Serviço Nacional de Saúde (SNS).
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[1] Aos quais acrescem outros igualmente relevantes como a etnia, a orientação sexual ou a identidade de género.
[2] Cfr. Circular Informativa Conjunta n.º 13/2016/CD/ACSS, de 12 de maio, da ACSS e da DGS, a respeito do acesso dos requerentes e beneficiários de proteção internacional ao SNS.
[3] Note-se como, na redacção da anterior Lei de Bases da Saúde, concretamente n.º 3 da Base XXV (“Beneficiários”), a formulação legal era muito mais restritiva: “São ainda beneficiários do Serviço Nacional de saúde os cidadãos estrangeiros residentes em Portugal, em condições de reciprocidade, e os cidadãos apátridas residentes em Portugal.”.
[4] Vide Portaria n.º 995/2004, de 9 de agosto, que aprova a regulamentação do registo nacional de menores estrangeiros que se encontrem em situação irregular no território nacional.
[5] Cfr. Nota Informativa n.º 1/2020, de 8 de abril, da ERS, sobre regularização da situação de permanência de cidadãos estrangeiros em Portugal e o acesso à prestação de cuidados de saúde no SNS.
[6] Cfr. os separadores Utentes > Direitos e deveres dos utentes > Direito à proteção da saúde > O Serviço Nacional de Saúde > A Universalidade.
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